Из чего состоит стетоскоп?
Большинство стетоскопов имеют колокол и мембрану. Мембрана предназначена для того, чтобы собирать высокочастотные звуки и е¸ следует плотно прижимать к коже. Колокол предназначен для того, чтобы собирать низкочастотные звуки, когда его прижимают с л¸гким давлением. При использовании колокола, надо избегать сильного давления на него, так как кожа под колоколом в этом случае сыграет роль мембраны, и будет снижать восприятие низкочастотных звуков (Фокс, 1988). Ушные части должны удобно располагаться в ваших слуховых проходах. Если стетоскоп имеет ушные части разных размеров, выберите ушные части, наиболее плотно располагающиеся в ваших слуховых проходах. Соединительный шланг, идущий от ушных частей к колоколу и мембране может быть одинарным или двойным. Двойной соединительный шланг устраняет больше фоновых шумов.
Как правильно использовать стетоскоп?
Для того, чтобы аускультация была эффективной, она должна проводиться в тихой комнате с небольшим уровнем постороннего шума. Использование стетоскопа наиболее эффективно, если:
• Ушные части, расположенные в слуховых проходах, имеют то же направление, что и слуховые каналы (смотри диаграмму ниже),
• Ушные части стетоскопа расположены в слуховых проходах плотно и рука, держащая стетоскоп не напряжена и прижимает стетоскоп к животному с постоянным давлением.
Введение в аускультацию сердца у собак.
Четыре основных принципа, необходимых для успешного проведения аускультации:
• Правильное использование стетоскопа,
• Определение внешних ориентиров, которые соответствуют расположению клапанов и тех ориентиров, в связи с акустическими эффектами в области сердца, где звуки слышны наиболее громко, но их расположение не обязательно соответствует их анатомическому источнику.
• Правильное дифференцирование, интерпретация и понимание отличий нормальных звуков от звуков, не соответствующих норме. Исследования показали, что и студенты и практикующие ветврачи могут верно описать физические особенности звуков сердца, однако, их способность правильно интерпретировать эти звуки часто недостаточна (Нейлор и другие, В печати). Это объясняется тем, что традиционные методы обучения полагаются на устное описание слышимой аномалии, а не фактической регистрации звуков. Авторы этого вебсайта надеются, что с использованием здесь мультимедийных технологий, определ¸нным соединением фактической регистрации звуков сердца с визуальной интерпретацией, улучшатся навыки по диагностике и интерпретации отдельных специалистов. Для получения дальнейшей информации относительно кардиологии вы можете консультироваться с “Прослушиванием сердца лошади: Интерактивным руководством по аускультации сердца у лошадей” (Нейлор, 2000).
• Способность передавать ваше понимание и интерпретацию того, что вы слышали другим, используя стандартную ветеринарную терминологию.
Анатомия.
Сердце собаки выступает в обе грудные (плевральные) полости, особенно слева, от 3 до 6 межреберья. Длинная ось сердца пов¸рнута краниально так, что она лежит под углом с основанием более краниально, чем верхушка. Основание сердца зафиксировано большими венами и артериями, в то время как верхушка может двигаться свободно в околосердечной сумке. Так называемые правая и левая стороны сердца более правильно считать право-краниальной и лево-каудальной сторонами, так как левый желудочек имеет более коническую форму и массивнее правого желудочка, который больше имеет форму полумесяца
Ориентиры.
Если представить грудную клетку стоящей собаки, большая часть сердца лежит посередине между тр¸хглавыми мышцами. Горизонтальная линия, провед¸нная через точку плечевого сустава, находится немного выше уровня сердечных клапанов. В противоположность использованию признаков передних конечностей (напр., точка плечевого сустава и положение локтя) для определения местонахождения сердечных клапанов, пальпация сердечного толчка да¸т более точные данные, потому, что его расположение независимо от передних конечностей собак.
Внутренние ориентиры сердечных клапанов в значительной степени полагаются на их положение относительно межр¸берных пространств и р¸берно-хрящевых соединений. Следующие руководящие принципы (Тили и Гудвин, 2001) могут быть полезны при проведении аускультации.
Аускультация сердца.
Аускультация сердца должна проводиться в тихой комнате, свободной от чрезмерного шума. Аускультация сердца должна так же проводиться сразу как только животное привели в помещение для исследования или когда собака подвержена действию стресса, это увеличивает вероятность обнаружения временного или еле различимого шума. Возможность обнаружения шума увеличивается при стрессе, так как активация симпатической нервной системы повышает частоту сердечных сокращений, сократимость сердца и сердечный выброс. Турбулентное течение, которое способствует появлению шумов, более вероятно при большой скорости течения крови.
Аускультация сердца должна проводиться в логическом порядке. Сердечный толчок (область митрального клапана) должен определяться пальпацией, а частота сердечных измерена или пут¸м аускультации сердца или пальпацией пульса на бедренной артерии. Пульс на бедренной артерии должен определяться на каждой задней конечности и сравниваться по наполнению, напряжению и ритмичности. Затем пульс на бедренной артерии должен определяться одновременно с аускультацией сердца, чтобы обнаружить дефицит пульса вследствие аритмий. Каждый клапан должен быть прослушан по порядку: Митральный, Аортальный, Л¸гочный (акроним МАЛ). Некоторые пальпируют сердечный толчок (область митрального клапана) и двигаются краниально оттуда. Однако, если вы желаете провести аускультацию в соответствующем межреберье, проще если вы начн¸те считать межр¸берные пространства от последнего ребра (13-го) краниально.
Аритмии.
Аритмия или дисритмия – это отклонение от правильного ритма. У собак это может быть нормально или ненормально и может явиться результатом ненормальной функции автоматизма, проводимости, возбудимости или сократимости.
Регулярность.
Регулярность относится к предсказуемости аритмии. Некоторые аритмии являются предсказуемыми и, говорят, бывают регулярно нерегулярными. Эти ритмы могут быть нормальными (напр., синусовая аритмия) или патологическими. Среди других, проявление следующего удара полностью непредсказуемо и ритм, говорят, является нерегулярно нерегулярным (напр., фибрилляция предсердий). Нерегулярно нерегулярные ритмы являются патологическими по происхождению.
Классификация аритмий.
Тилли и Гудвин (2001) классифицируют аритмии согласно:
• Происхождению. Наджелудочковые аритмии возникают в предсердиях или АВ-узле, тогда как желудочковые аритмии возникают в желудочках,
• Частоте сердечных сокращений. Аритмии с низкой частотой сокращений – брадиаритмии, в то время как аритмии с высокой частотой сокращений – тахиаритмии,
• Регулярности. Фибрилляция – это быстрый, нерегулярный, хаотичный ритм, тогда как тахикардия - быстрый, но регулярный ритм.
Нормальное формирование синусовых импульсов.
Синусовая аритмия.
Синусовая аритмия – регулярно нерегулярный синусовый ритм, который является нормальным проявлением у большинства собак (особенно короткомордых пород). Синусовая аритмия характеризуется небольшими изменениями в интервале S 1- S 1 (между двумя первыми сердечными тонами). Эти вариации связаны с изменениями влияния блуждающего нерва на сердце и часто ассоциируются с вдохом (в грудной клетке созда¸тся отрицательное давление) или использованием успокоительных или обезболивающих препаратов. Вы можете обнаружить синусовую аритмию, прощупав лучевую артерию на сво¸м запястье. Как только вы ощутите свой пульс, сделайте глубокий вдох, и вы должны почувствовать, как ваш пульс ускоряется и затем замедляется, как только вы делаете выдох.
Изменения формирования синусовых импульсов.
Синусовая брадикардия (малая частота сердечных сокращений).
Синусовая брадикардия имеет правильный ритм и может быть результатом системного заболевания (почечная недостаточность), отравлений, повышенного тонуса блуждающего нерва, повышения внутричерепного давления или сдавливания глазного яблока, гипотермии, гипотиреоза или действия лекарств (транквилизаторов, пропанолола, морфина, различных обезболивающих) (Фокс, 1988). Синусовая брадикардия диагностируется, когда частота сердечных сокращений меньше, чем 65 ударов в минуту и электрокардиография показывает синусовый ритм.
Синусовая тахикардия (высокая частота сердечных сокращений).
Синусовая тахикардия; часто бывает вызвана стрессом; самая обычная аритмия, наблюдаемая у собак, и имеет правильный ритм. Синусовая тахикардия может быть результатом повышенного обмена веществ и потребности в кислороде или повышенной потребности в увеличении сердечного выброса (боль, испуг, волнение), патологии (лихорадки, шока, анемии, гипоксии, гипертиреоза), действия фармакологических средств (атропин, адреналин, кетамин) (Фокс, 1988). Синусовая тахикардия диагностируется, когда частота сердечных сокращений больше, чем 160 ударов в минуту для большинства собак (>180 ударов в минуту для маленьких/карликовых пород или >220 ударов в минуту у щенков) и ЭКГ показывает синусовый ритм (Фокс, 1988).
Изменения формирования наджелудочковых импульсов.
Фибрилляция предсердий.
Фибрилляция предсердий – обычная патологическая аритмия у собак. Слуховые характеристики фибрилляции предсердий включают полностью непредсказуемый ритм, иногда называемый ритмом “тропических барабанов”. Прислушайтесь к длинным диастолическим паузам между некоторыми ударами и очень коротким интервалам между другими. Иногда удары настолько близко расположены друг к другу, что S 2 (второй сердечный тон) не образуется и два тона S 1 (первых сердечных тона) следуют один за другим. Другой признак фибрилляции предсердий – дефицит пульса. Иногда это можно обнаружить вследствие большого неравенства между частотой сердечных сокращений и частотой пульса. Если частота сердечных сокращений ниже, то с большей над¸жностью это можно установить одновременным проведением аускультации и пальпации пульса. Обычно каждый сердечный тон S 1 (первый сердечный тон) сопровождается пульсовой волной. Отсутствие волны называется дефицитом пульса. Наиболее частые причины фибрилляции предсердий – хроническая недостаточность атриовентрикулярного клапана у маленьких пород, дилятационная кардиомиопатия (расширение сердца) у больших пород и врожд¸нные пороки сердца. Менее распростран¸нные причины включают поражение сердца гельминтами, травматические повреждения сердца, отравление сердечными гликозидами и тяж¸лые метаболические нарушения (Фокс, 1988). Слышимые и пальпируемые признаки фибрилляции предсердий включают нетв¸рдое наполнение пульса на бедренной артерии, обнаружение тона S 1 (первого сердечного тона) без S 2 (второго сердечного тона) и дефицит пульса.
Нарушение проводимости импульсов.
Атриовентрикулярная блокада (АВ) блокада второй степени.
Атриовентрикулярная блокада второй степени может быть двух типов: Мобиц 1, обычно тип А или Мобиц 2, обычно тип Б. Оба типа АВ-блокады второй степени лучше всего распознаются на электрокардиограмме. Мобиц 1 – это нормальное явление у собак, особенно у молодых животных и проходит при нагрузке. Мобиц 2 – по происхождению патология и не проходит с нагрузкой. Оба типа АВ-блокады второй степени проявляются выпадением сердечных толчков во время аускультации. Пут¸м нагрузки и немедленного проведения аускультации после не¸ у собаки, вы можете отличить является ли АВ-блокада Мобиц 1 (выпадение толчков исчезнет) или Мобиц 2 (выпадение толчков вс¸ ещ¸ будет заметно при аускультации). АВ-блокады второй степени могут быть связаны с синусовой аритмией, повышением тонуса блуждающего нерва, наджелудочковой тахикардией, нарушением баланса электролитов или действием лекарств (наперстянки, внутривенного введения атропина. ксилазина) (Фокс, 1988).
Шумы.
Шумы – это звуки, производимые турбулентным течением крови. Быстрое течение, расширенные сосуды, низкая вязкость крови и шероховатая или суженная стенка сосуда, вс¸ это предрасполагает к шумам в сердце. Они могут быть физиологическими, например, большой поток крови при выбросе крови в аорту. Патологические шумы отражают болезни сердца, например, перерождение и огрубение поверхности клапана. Ветврачи требуют использования общепринятого метода описания шумов, чтобы облегчить связь друг с другом пут¸м общего понимания. Было разработано 5 параметров, которые служат для того, чтобы описать все важные аспекты шумов. Из 5 параметров, самые важные – место в сердечном цикле, интенсивность, продолжительность и характер интенсивности. Точка наибольшей интенсивности (ТНИ) определяет местоположение, где шум слышен громче и чаще при е¸ описании используется расположение ближайшего клапана (напр., область митрального клапана). На следующей странице расположена таблица, суммирующая параметры и их описание (Нейлор, 2000). У собак систолические или продолжительные шумы более обычны, чем диастолические шумы.
В описании шумов, пан- относится к шуму, который заглушает оба тона сердца или во время систолы или во время диастолы. Холо- относится к шуму, который длится во время систолы или диастолы, но не заглушает никакие тоны сердца. Непрерывный или машинный шум длится в течение большей части или всей систолы и диастолы и может заглушать или не заглушать тоны сердца. “Ранние” или “поздние” описывает шумы, которые распложены ближе к одному сердечному тону, чем к другому. “Нарастающий”, “убывающий” или “ромбический” – термины, которые описывают профили интенсивности шумов как увеличение, уменьшение или увеличение, а затем уменьшение по громкости. “Музыкальный” или “дующий” – термины, используемые для описания профиля частоты шумов. “Степень” относится к абсолютной интенсивности шумов, определяемой по 6-ти балльной шкале, где высшая степень – шум при более тяж¸лом состоянии (Пример: степень 2 против степени 5 шума регургитации). Исследование показывает, что большинство клиницистов правильно описывает степень шума. Локализация шума к систоле или диастоле менее последовательна. Ключ – выбор времени сердечных тонов (систолические шумы появляются в короткой паузе), однако громкие шумы могут быть восприняты как более длительные, чем они на самом деле (Нейлор и другие, В печати). Другой полезный метод состоит в том, чтобы пальпировать пульс в течение аускультации. Пан- или холосистолические шумы должны совпадать с пульсовой волной.
Проблемы и стратегии, связанные с локализацией шумов.
С левой стороны корни легочной артерии и аорты лежат рядом друг с другом и трудно отличить звуки соответствующие их клапанам. Оба производят звуки, которые лучше всего слышны кранио-дорсально с левой стороны грудной клетки во 2-ом или 3-ем межреберье. Так как аортальный клапан более центрально расположен и производит более громкие звуки, некоторые аортальные шумы так же слышны и на правой стороне. Проблемы с митральным клапаном производят звуки, которые слышны более каудально, и сосредоточены в 4-ом или 5-ом межреберье. Проблема с определением местоположения источника шумов в том, что громкие шумы могут распространяться на большой площади и по обе стороны грудной клетки. Несмотря на это, точка, в которой они наиболее громко слышны, часто располагается близко к поражению.
Иногда это может развеять сомнения в правильности обнаружения вероятного источника шума. Вообще, согласно логике, аналогично описанному здесь, может стать понятен и тип шума, с которым мы имеем дело. Прежде всего, стетоскоп должен применяться для аускультации областей всех клапанов на каждой стороне грудной клетки, чтобы установить, где расположены ТНИ (точки наибольшей интенсивности) и который; если любой; клапан вовлеч¸н. При установлении местоположения точки наибольшей интенсивности (ТНИ) интенсивность шума может быть точно определена, а характер и качество оценены. Наконец, при одновременном выслушивании ТНИ и пальпации пульса на бедренной артерии могут быть получены точные данные о положении и продолжительности шума в пределах сердечного цикла. Дополнительно, обратите внимание, что, исследуя животное сразу после того, как оно вошло в помещение для исследований или когда оно находится в состоянии стресса, возможность обнаружения временного или малозаметного шума увеличивается, так как интенсивность увеличивается в соответствии с симпатическими эффектами стресса.
Наиболее часто встречающиеся шумы, поражающие собак и их особенности.
В порядке распространенности:
Регургитация в митральном клапане.
Регургитация в митральном клапане; результат недостаточности митрального клапана; делает возможным обратное попадание крови в левое предсердие. Типичные особенности регургитации митрального клапана включают от нормального до увеличенного артериальный пульс, точка наибольшей интенсивности расположена с левой стороны верхушки сердца, постоянный или убывающий шум и расположена в систолическую фазу сердечного цикла (Фокс, 1988). Регургитация в митральном клапане чаще всего является результатом приобрет¸нной болезни клапана (напр., эндокардиоз митрального клапана) и обычно наблюдается у старших собак.
Незаращение артериального протока.
Незаращение артериального протока происходит, когда артериальный проток не в состоянии закрыться должным образом (функциональное закрытие обычно происходит в течение 72 часов после рождения, в то время как анатомическое закрытие происходит в течение первых нескольких недель). Поэтому НАП (незаращение артериального протока) наиболее часто встречается у молодых собак с более высокой распростран¸нностью у чистопородных и сук (Фокс, 1988). Этот шум будет сопровождаться увеличенным артериальным пульсом, от нормального до увеличенного венозным пульсом, точка наибольшей интенсивности расположена слева у основания сердца и машинный или непрерывный шум в течение большей или всей систолы и диастолы (Фокс, 1988).
Регургитация в трехстворчатом клапане.
Регургитация в трехстворчатом клапане; результат недостаточности тр¸хстворчатого клапана; делает возможным обратное попадание крови в правое предсердие. Как и регургитация в митральном клапане, регургитация в трехстворчатом клапане чаще всего вызвана приобретенной болезнью клапана и обычно обнаруживается у старших животных. Особенности шума регургитации в трехстворчатом клапане включают увеличенный венозный пульс, точка наибольшей интенсивности расположена с правой стороны верхушки сердца, постоянный или убывающий шум и расположение в систолическую фазу сердечного цикла (Фокс, 1988). Следующие 2 диаграммы представляют местоположения, где определ¸нные сердечные патологии будут выслушиваться лучше всего.
Сердечный толчок.
Сердечный толчок – это вибрация вследствие удара в начале сокращения желудочков, так как сердце ударяется о грудную стенку. У здоровой собаки это пальпируется с левой стороны, вентрально, примерно в 5 межреберье. Сердечный толчок должен быть определ¸н пальпацией до проведения выслушивания сердца. Это важно при определении места поражения потому, что митральный клапан расположен рядом и S 1 (первый сердечный тон) слышен громче в этой точке.
Терминология.
Некоторые из терминов, часто используемых в кардиологии:
Дующий.
Дующий описывает профиль частоты шума, в котором нет какой-либо одной преобладающей частоты.
Непрерывные шумы.
Непрерывные шумы проявляются в течение всей систолы и всей диастолы и часто связаны с незаращением артериального протока.
Нарастающий (крещендо).
Нарастающий описывает характеристику интенсивности шума, который усиливается по мере продвижения к завершению.
Нарастающий – убывающий - смотри Имеющий ромбическую форму.
Убывающий.
Убывающий описывает характеристику интенсивности шума, который ослабляется по мере продвижения к завершению.
Имеющий ромбическую форму.
Имеющий ромбическую форму относится к характеристике интенсивности шума, который сначала усиливается, а затем ослабляется по мере продвижения к завершению.
Фибрилляция.
Фибрилляция относится к ситуации, в которой мышечная ткань спонтанно входит в состояние быстрых, нерегулярных и полностью случайных сокращений.
Трепетание.
Трепетание описывает состояние быстрых, регулярных и однородных мышечных пульсаций или сокращений в диапазоне 200-320 в минуту.
Холо-
Холо- описывает продолжительность шумов которые длятся с конца S 1 (первого сердечного тона) к началу S 2 (второго сердечного тона) или с конца S 2 к началу S 1 и эти шумы не заглушают S 1 или S 2.
Недостаточность.
Недостаточность относится к ситуации, в которой сердечный клапан не в состоянии закрыться должным образом. Кровь теч¸т против е¸ нормального направления, вызывая турбулентное течение и шум.
Машинный шум.
Машинный описывает шум, который занимает большую часть систолы и диастолы и может чередоваться с непрерывным.
Музыкальный.
Музыкальный описывает профиль частоты шума, когда есть отдельная заметная первичная или основная частота со вторичными гармониками.
Пан- описывает продолжительность шумов, которые длятся с начала S 1 (первого сердечного тона) до конца S 2 (второго сердечного тона) или с начала S 2 до конца S 1 и таким образом шум заглушает оба этих сердечных тона.
НАП (Незаращение артериального протока).
НАП – врожд¸нное состояние, характеризующееся постоянством просвета в артериальном протоке между аортой и л¸гочной артерией после рождения. НАП часто проявляется непрерывным шумом.
Постоянный (плато).
Постоянный описывает характеристику интенсивности шума, которая оста¸тся неизменной до завершения.
Стеноз.
Стеноз описывает ситуацию, в которой сердечный клапан не в состоянии открыться должным образом или камера или сосуд является ненормально узким, что препятствует нормальному току крови.
Дрожание.
Дрожание – это вибрация, вызванная турбулентным течением крови через клапан, имеющий недостаточность, что можно выявить при пальпации грудной стенки. Дрожание типично наблюдается при шумах со степенью 5 или 6 Регургитация.
Регургитация бывает в результате недостаточности клапанов и характеризуется течением крови против нормального направления. У собак регургитация в митральном клапане – самый распростран¸нный тип шумов регургитантного типа, с которым сталкиваются.
ДПЖ (Дефект перегородки желудочков).
ДПЖ – врожд¸нное состояние, характеризующееся открытым состоянием желудочковой перегородки после рождения, таким образом, позволяющей крови течь непосредственно между желудочками. Так как кровь может избежать циркуляции через л¸гкие, то в дополнение к систолическому шуму со степенью 5/6 может присутствовать синюшность.
Нормальные величины частоты сердечных сокращений у собак в покое.
“Нормальная” частота сердечных сокращений у собак изменяется с возрастом, размером собаки, породой, уровнем пробуждения ото сна, и физическим состоянием животного (Тилли и Гудвин, 2001). Собаки, имеющие меньшие размеры имеют более высокую частоту сердечных сокращений, чем собаки, имеющие большие размеры. Сравните записи, полученные от взрослого пуделя с теми, которые получены от борзой и используйте ваши часы, чтобы попрактиковаться в измерении частоты сердечных сокращений. Как правило, клиницисты измеряют частоту сердечных сокращений в течение 10 или 15 секунд в зависимости от того, как часто бь¸тся сердце у животного. Если вам трудно считать сердечные сокращения при их большой частоте, попробуйте считать десятками и запоминать каждый десяток пут¸м разгибания одного пальца на руке.